ADHÉSION MEMBRE RÉSEAU

Les personnes membres du réseau ont accès à l'ensemble du site Web du RVCD, dont le répertoire des ressources, le forum de discussion et les groupes de travail constitués par le réseau. Elles reçoivent également le bulletin d'information électronique du réseau.

Les personnes qui désirent adhérer au RVCD à titre de membre doivent compléter le formulaire électronique suivant :

IDENTIFICATION

Nom :	*
Prénom :	*
Employeur :	*
Fonction :	*
Direction générale :
Direction :
Service ou unité :
Adresse au travail :
Ville :
Province :
Pays :
Code postal :
Téléphone / poste :
Télécopieur :
Courriel :	*
Page Web :

DOMAINE D'ACTIVITÉ

Formation académique :
Discipline :	*
Au cours des dernières années, avez-vous travaillé sur des dossiers reliés au vieillissement ? OUI NON
Si oui, lesquels ?

COMITÉS ET GROUPES DE TRAVAIL

Au cours de la même période, avez-vous siégé sur des comités ou des groupes de travail en lien avec le vieillissement ? OUI NON
Si oui, lesquels ?

PUBLICATIONS

Au cours de la même période, avez-vous produit des documents en lien avec le vieillissement ? OUI NON
Si oui, lesquels ?

CONSENTEMENT À LA DIFFUSION DES RENSEIGNEMENTS

J'accepte que mon nom et mes coordonnées apparaissent sur le site public du Réseau sur le vieillissement et les changements démographiques. OUI NON
Signature :	*

* Champs obligatoires

La personne qui consent à la diffusion des renseignements consignés dans le formulaire est par conséquent inscrite au répertoire des ressources du réseau.

Pour toutes modifications au formulaire, veuillez communiquer avec le réseau à l'adresse suivante :
info.vieillissement@veille.qc.ca

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